＜ED治療初診ご予約・問診票＞
8/13(月)～8/16(木)は夏季休暇のため休診
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| 診察希望日： |
月
日
休診 水・土午後、日・祝日・盆・年末年始。 |
| 診察希望時間： |
時
分
午前 9:00～11:45 午後 16:30～19:15 でご予約下さい。 |
| ご氏名（ふりがな）： |
例：やまだ たろう |
| ご氏名（漢字）： |
例：山田 太郎 |
| メールアドレス(携帯メール可)： |
(半角英数で) |
| メールアドレス：（再度入力） |
(半角英数で) |
| 郵便番号： |
〒 |
| 都道府県： |
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| ご住所（漢字）： |
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| 電話番号(携帯可)： |
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生年月日：
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年号年
月
日
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| 当クリニックの受診歴： |
有 無 （当クリニックにおける診察の有無）
有の場合わかれば診察券番号を入力
→ |
| 身長・体重： |
身長cm 体重kg |
血圧（最近の安静時血圧）
もしわかれば記入して下さい。不明の方は記入不要：
＊降圧剤服用中の方は服用後の血圧 |
最高血圧（例：150、120、100）
最低血圧（例：100、80、60） |
| 今までにかかった病気： |
あり→ なし |
| 現在かかっている病気： |
あり→ なし |
| 最近受けた健診での異常の有無： |
異常あり、又は未実施→ 異常なし |
| ファイザー社のサイト(ED度のセルフチェック)で、貴殿のED度をセルフチェックしていただき、その国際勃起機能スコアの合計点数（25点満点）をお書き下さい。 |
点 （0点は入力無効） |
| ①以前、薬によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状）をおこしたことがありますか？ |
はい→ いいえ |
| ②心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を使用していますか？ |
はい→ いいえ |
| ③心血管系の病気（狭心症・心筋梗塞など）がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ④心電図検査で先天性の不整脈（QT延長症候群）と診断されたことがありますか？または、キニジン、プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか？ |
はい→ いいえ又は心電図を未実施。 |
| ⑤HIV（エイズ）治療薬のリトナビル（ノービア）またはインジナビル（クリキシアン）を使用中ですか？ |
はい→ いいえ |
| ⑥抗真菌薬（水虫などの治療薬）のケトコナゾールまたはイトラコナゾール（イトリゾール）を内服薬で使用中ですか？ |
はい→ いいえ |
| ⑦テラゾシン（バソメット等）、タムスロシン（ハルナール等）などのα遮断薬（排尿障害・高血圧の治療薬）を使用中ですか？ |
はい→ いいえ |
| ⑧肝臓の病気がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑨血液透析を行っていますか？. |
はい→ いいえ |
| ⑩低血圧または高血圧といわれたことがありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑪脳梗塞または脳出血をおこしたことがありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑫網膜色素変性症と診断されたことがありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑬陰茎の病気（屈曲、しこりなど）がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑭血液の病気（鎌状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など）がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑮他の勃起障害治療（薬、器具、手術など）を行ったことがありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑯出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑰腎臓の病気がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑱他に使用中の薬がありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑲以上の申告に間違いはありません。もし虚偽の申告があった場合、それによってもたらされる不利益の責任は、全て申告者自身が負います。 |
承諾します 承諾しません |
| 連絡事項：（あれば記入） |
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